Инфекция: ставим диагноз

Семейная консультация
Урогинекологическая клиника

«Семейная консультация»

г. Харьков, ул. Тринклера, 6

Телефоны: (057) 719-43-70, 705-29-30


На данный момент существует множество различных методов лабораторной диагностики, применяющихся для выявления инфекций в гинекологии. У каждого из этих методов своя диагностическая ценность для каждой конкретной инфекции. Какими именно методами лучше воспользоваться для диагностики, может сказать врач на основании анализа жалоб, особенностей течения заболевания, эффективности проводимой ранее терапии.

Наиболее широко применяемые методы

Цитологический метод: микроскопия мазка позволяет установить клеточный состав, характер микрофлоры, иногда выявить возбудителя. Общий мазок является самым простым и наиболее доступным методом. У женщин исследуют материал из трех мест (мочеиспускательный канал, шейка матки, влагалище).
Общий мазок дает представления о характере микрофлоры, о наличии или отсутствии воспаления, а также о его выраженности. Информация о микрофлоре наиболее важна при обследовании женщин, так как многие заболевания (например, кандидоз, гарднереллез) обусловлены изменениями микрофлоры влагалища. Однако следует помнить, что данный метод имеет субъективный компонент, выявляемость специфических возбудителей этим методом остается слабой, метод не выявляет наличия вирусов.

Культуральный метод (бакпосев) до недавнего времени считался «золотым стандартом» выявления некоторых возбудителей инфекций. С внедрением в практику метода ПЦР посев на культуре клеток по-прежнему остается эталонным, но лишь для отдельных клинических ситуаций. Технические сложности и большая продолжительность выполнения этого исследования делают его менее удобным, хотя именно культуральным методом чаще выявляют возбудителя, то есть он имеет более высокую прогностическую ценность как отрицательного, так и положительного результатов. Поэтому применение данного метода, особенно в сложных случаях, безусловно, необходимо.

Метод иммуноферментного анализа (ИФА) используется для определения наличия антигенов возбудителей различных инфекций и для определения наличия антител – IgA, IgM, IgG к антигенам различных возбудителей. Этот метод позволяет различать острые и хронические формы заболеваний, выделять стадию заболеваний и выявлять практически здоровых носителей. К достоинствам ИФА можно отнести высокую чувствительность и специфичность, возможность выявлять наличие инфекции любой локализации и проследить в динамике ход заболевания. Необходимо помнить, что метод является непрямым, то есть определяется не возбудитель, а иммунный ответ на него, который может иметь индивидуальные вариации.

При диагностике методом ИФА желательно учитывать следующее:
  • Определять одновременно специфические антитела разных классов, как минимум М и G. Это особенно необходимо для диагностики первичной инфекции. Кроме того, исследование IgG иногда необходимо проводить дважды с интервалом не менее 10 дней.
  • Использовать количественное определение антител, для оценки их динамики во времени.
  • Иметь в виду, что антитела могут не выявляться у лиц со сниженным иммунитетом.
  • Только по наличию тех или иных антител не может быть поставлен диагноз заболевания. Необходимо одновременно выявлять антитела к возбудителю методом ИФА и выявлять возбудителя методом ПЦР (полимеразная цепная реакция).
В основе метода ПЦР лежит уникальное свойство нуклеиновых кислот (как ДНК, так и РНК) – способность к саморепродукции, которая воспроизводится искусственно in vitro. При этом синтезируются только строго специфические фрагменты НК. Важно помнить, что информативность получаемого результата зависит от правильности выбора материала для исследования. Анализ методом ПЦР выявляет НК возбудителя в конкретном биологическом материале, который был представлен на исследование. В зависимости от свойств возбудителя, формы и стадии заболевания, это может быть мазок, соскоб, кровь, моча, слюна, раневое отделяемое, биоптат и т.д. Результат – качественный: «положительный» (обнаружено) или «отрицательный» (не обнаружено).

Метод «ПЦР в реальном времени» (Real-Time PCR) позволяет осуществлять количественную оценку содержания ДНК в исследуемом материале. Это является наиболее актуальным, например, для U. urealyticum, M. hominis, G. vaginalis – микроорганизмов, которые в норме могут присутствовать в небольших количествах. В некоторых случаях, их обнаружение, без количественной оценки, может не иметь диагностического значения. Точное определение их количества в некоторых случаях позволяет избежать неверной постановки диагноза и, соответственно, излишнего лечения.

Особенности диагностики некоторых инфекций в гинекологии

Диагностика трихомониаза начинается с микроскопии мазка, во время первого осмотра врача. Анализ проводится сразу, результат исследования обычно готов через 15-30 минут. Под микроскопом выявляют наличие трихомонад, подвижность их жгутиков, общее количество микробов и степень выраженности воспалительной реакции слизистой.
Для подтверждения предварительного диагноза или же в случаях, когда выраженных симптомов воспаления не обнаружено, и возбудитель не выявлен, проводятся другие обследования.
Распространенным является посев на флору. Посев позволяет определить сопутствующие неспецифические заболевания, видовую принадлежность бактерий, количество того или иного возбудителя и чувствительность к антибактериальным препаратам, что помогает при назначении оптимального лечения трихомониаза. Поэтому посев может применяться не только для диагностики трихомониаза, но и для назначения оптимального лечения.
Инфицирование Trichomonas vaginalis вызывает развитие иммунного ответа с появлением в крови специфических антител к антигенам возбудителя – IgM, IgG. Они не обеспечивают полноценной защиты от возбудителя, но свидетельствуют о текущей или перенесенной в прошлом инфекции. Основными методами лабораторного подтверждения трихомониаза являются микроскопическое исследование мазка, микробиологический посев и ПЦР-тестирование. Но, поскольку чувствительность этих тестов варьирует в зависимости от особенностей инфекционного процесса и техники взятия материала, их целесообразно дополнить серологическим исследованием, положительные результаты которого свидетельствуют в пользу вероятности хронической инфекции.
При диагностике хламидиоза оптимальной является комбинация серологического метода и ПЦР-диагностики, особенно при бессимптомных и осложненных формах. ПЦР-диагностика по чувствительности и специфичности приближена к 100 %.
Серологические методы – определение специфических антихламидийных антител IgG и IgM в крови, используются в основном для скрининга и определения стадии процесса. Присутствие в крови антител к Chlamydia trachomatis класса IgM наблюдается в раннем периоде заболевания или в начале обострения хронического процесса. Высокие титры IgM антител в сочетании с низкими титрами IgG антител говорят о ранней стадии процесса. IgG появляются через 15-20 дней после инфицирования. Длительно циркулирующие IgG указывают на перенесенную хламидийную инфекцию, однако стойкого иммунитета против хламидий они не обеспечивают. IgG сохраняются в течение нескольких лет, иногда даже пожизненно. Титр IgG снижается при излечении и затихании процесса, при реактивации титр нарастает, иногда четырехкратно. Ценность данного метода особенно высока при хронической бессимптомной форме хламидиоза.
Согласно рекомендациям ВОЗ, лучшим методом диагностики хламидийных поражений урогенитального тракта является выделение возбудителя на культуре клеток. Этот метод обладает наибольшей специфичностью и достоверностью. Его можно применять в качестве теста, определяющего степень эффективности проведенного лечения. Однако использование данного метода ограничено на практике, так как он отличается значительной трудоемкостью, сложностью и длительностью исполнения.
В организме человека встречается большое количество видов микоплазм, однако патогенными для человека, то есть при определенных условиях вызывающими болезнь, считаются всего три вида этих микроорганизмов:
  • Mycoplasma hominis;
  • Mycoplasma genitalium;
  • Mycoplasma pneumoniae.
Все эти виды микоплазм паразитируют, как правило, на клетках эпителия – слизистой оболочки, выстилающей стенки кишечного, дыхательного и мочеполового трактов. Микоплазмоз может возникнуть либо при ослаблении иммунитета, либо при сочетании патогенных типов микоплазмы с другими патогенными микроорганизмами.
Размеры микоплазм не позволяют увидеть их при микроскопии мазка, поэтому диагностика микоплазмоза проводится с помощью других лабораторных методов. Однако микроскопия необходима для определения сопутствующей микрофлоры, наличия и степени выраженности воспаления.
Важный метод диагностики микоплазмоза – культуральный, посев на питательные среды. Этот метод отличается высокой точностью, но трудность состоит в том, что условия культивирования микоплазм довольно сложны. Кроме того, необходимо не просто определить, есть ли в организме пациента микоплазмы (могут присутствовать и в норме), а определить тип и количество микоплазм, а также особенности их влияния на организм конкретного человека.
Метод ПЦР обладает высокой специфичностью и позволяет определить видовую принадлежность микоплазм.
Серологические методы (выявление антител в сыворотке крови) имеют меньшее применение, поскольку вследствие внутриклеточной локализации микоплазм иммунный ответ организма против этих микроорганизмов часто слабо выражен.
Позитивный результат исследования на IgG антитела может указывать на вероятность текущей инфекции.

Диагностика уреаплазмоза часто бывает затруднена по нескольким причинам. Во-первых, уреаплазмы могут входить в естественную биологическую среду мочеполовых путей совершенно здорового человека и способны вызывать патологические процессы только при определенном стечении обстоятельств. Следовательно, обнаружение в мочеполовых путях человека уреаплазм еще не говорит о наличии у него уреаплазмоза.
Наибольшее значение в диагностике уреаплазмоза имеет не столько факт наличия или длительного нахождения уреаплазм в половых путях, сколько их количество и распространенность по отделам мочеполового тракта. Только в том случае, если уреаплазмы обнаружены в большом количестве, и у больного налицо все внешние признаки болезни, врач может ставить диагноз «уреаплазмоз» и говорить о необходимости лечения инфекции.
Для диагностики уреаплазмоза используется комбинация диагностических методов. Основной метод – метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Если ПЦР показывает наличие уреаплазмы в организме больного, это значит, что имеет смысл продолжать проведение диагностики.
После окончания лечения проверить его результативность методом ПЦР целесообразно не ранее чем через 2-3 недели после приема последней таблетки. Отрицательный результат ПЦР почти на 100% означает отсутствие уреаплазмы в организме человека.
Точным методом анализа на уреаплазмы считается культуральный метод – бактериологический посев, который позволяет установить важный показатель при диагностике уреаплазмоза – количество уреаплазм в организме. Кроме того, бактериологический посев используется для определения чувствительности уреаплазм к разным антибиотикам перед их назначением. Так же, анализ на уреаплазмоз методом посева можно использовать для проверки результативности лечения уреаплазмоза.
Антитела класса IgG к уреаплазмам являются свидетельством иммунного ответа, возникшего в ходе текущей или имевшей место в прошлом инфекции. В пользу текущей инфекции может свидетельствовать выраженный рост (трех-, четырехкратный) значений специфических антител в сыворотках, взятых с интервалом в 2 недели. Отрицательный результат не исключает инфекцию – пациент может быть инфицирован, но еще не продуцировать достаточное для обнаружения количество антител. Повторное тестирование не ранее чем через неделю с выраженным ростом титров антител говорит в пользу текущей инфекции.

Лабораторные методы диагностики вируса простого герпеса применяются при высыпаниях неизвестного происхождения и при подозрении на генитальный герпес, Широкое применение получили два вида исследований: ПЦР и ИФА.
ПЦР-метод позволяет узнать, есть ли в организме пациента вирус герпеса, и если есть, то к какому типу он относится. Хотя противовирусная терапия в случаях инфицирования I и II типом вируса в целом сходна, точное определение типа вируса имеет прогностическое значение. По данным литературы, вирус простого герпеса типа II, по-видимому, связан с раком шейки матки и раком влагалища, и такие женщины нуждаются впоследствии в более тщательном наблюдении.
Методы выявления антител к ВПГ (ИФА) отвечают на вопрос: инфицирован ли человек ВПГ (включая бессимптомное течение заболевания). В ответ на внедрение ВПГ в организме начинается продукция специфических иммуноглобулинов класса М (IgM). В крови их можно определить на 4-6 день после инфицирования. Они достигают максимального значения на 15-20 сутки. С 10-14 дня начинается продукция специфических IgG. IgM сохраняются в организме человека недолго (1-2 месяца), IgG – в течение всей жизни. Диагностическое значение при первичной инфекции вирусом герпеса имеет выявление IgM и/или четырехкратное увеличение титров специфических IgG в сыворотках крови, полученных от пациента с интервалом в 10-12 дней. Рецидивирующий герпес обычно протекает на фоне высоких показателей IgG, свидетельствующих о постоянной антигенной стимуляции организма. Появление IgM у таких пациентов является признаком обострения болезни.
В отличие от многих других инфекций, при диагностике вируса папилломы человека (ВПЧ) часто бывает достаточно осмотра пациента. Это утверждение верно в тех случаях, когда проявления папилломавирусной инфекции имеют вид типичных остроконечных кондилом, которые специалист не может спутать ни с какими другими новообразованиями. Диагностирование ВПЧ по клиническим проявлениям является основным типом диагностики, однако следует помнить, что существует около 100 различных типов папилломавируса. Некоторые из них вызывают появление кондилом; но существуют типы, которые провоцируют рак шейки матки. В связи с этим, различают вирусы папилломы человека:
  • высокого онкогенного риска,
  • низкого онкогенного риска.
К первой группе относятся, прежде всего, типы ВПЧ 16, 18, 31 и 45, которые увеличивают риск предраковых заболеваний и рака половых органов, но не вызывают появление остроконечных кондилом. Особенно опасны эти типы вирусов для женщин: по данным исследований, вирус папилломы человека, переданный половым путем, в 60 раз увеличивает для женщины риск заболеть раком шейки матки.
Типы вируса папилломы низкого онкогенного риска могут вызывать остроконечные кондиломы, но не связаны с предраковыми заболеваниями и раком половых органов. К этой группе относятся, главным образом, 6 и 11 типы ВПЧ.
Для выявления ВПЧ и определения его типа обычно используют метод ПЦР – классическую ДНК-диагностику вируса папилломы. Количественная ПЦР определяет количество вируса на момент обследования и помогает врачу выбрать правильную тактику ведения пациентки.
Качество обследования зависят как от вас, так и от вашего врача. Тесное сотрудничество с пациентом при обследовании позволит поставить правильный диагноз и назначить правильное лечение.