Проблемы аллерго-иммунологической службы

И. В. Гиржанова, к.м.н, преподаватель Харьковской медицинской академии последипломного образования
Харьков, ул. Бакулина, 4, городская поликлиника № 17, каб. 208, тел.: (057) 764-33-30, (066) 215-60-19

  • В каких странах мира аллергология отделена от иммунологии?
  • Аллергология-иммунология – это специальность или субдисциплинарная наука?
  • В какой стране мира существует изолированная аллергологическая служба и отделения, есть ли в этом необходимость?
  • Организация аллерго-иммунологической службы является одной из наиболее актуальных проблем в здравоохранении не только Украины, но и стран СНГ, требует решения многих зашедших в тупик вопросов.
  • «Без специалистов больному аллергией не будет оказана квалифицированная помощь, а без образования не может быть науки»

Н.М. Бережная

Аллергия – это симптом или диагноз?

Согласно международной классификации ВОЗ, все медицинские специальности распределяются в соответствии с органами чело­века. Так, заболевания органов зрения диаг­ностирует и лечит врач-окулист, он же лечит и аллергический конъюнктивит.

Аллергический ринит, риносинусит лечит ЛОР-врач, используя для диагностики патологии ЛОР-органов специальные инструмен­тальные обследования. Если аллергический процесс затрагивает дыхательную систему, развиваются обструктивный бронхит, брон­хиальная астма. Диагностику и лечение данной патологии проводит пульмонолог.

При контакте аллергена с кожными покро­вами и слизистыми возникает кожная аллергическая реакция. Кожа и слизистые - естествен­ный барьер, защищающий организм от небла­гоприятных факторов окружающей среды, ко­торый имеет уникальную иммунологическую систему. Кожа связана с органами иммунной системы и с полным основанием может быть отнесена к иммунокомпетентным органам пер­вого уровня. Учитывая, что именно кожа и сли­зистые в первую очередь контактируют с лю­бым аллергеном, 80% аллергических реакций - это патология кожи. Соответственно, дерматология - ведущая специальность в научном изучении аллергии.

Для того, чтобы лечить кожу, нужно знать ее анатомию и физиологию, уметь провести дифференциальную диагностику, подобрать ком­плексную терапию. Дерматология - один из са­мых сложных разделов медицины в диагности­ческом плане, она объединяет тысячи диагно­зов. И только дерматолог может трактовать проявление аллергии на коже и определить, какой специалист нужен в данном случае.

Так, например, острое неотложное состоя­ние - отек Квинке, требующее незамедлитель­ной постановки диагноза и оказания экст­ренных терапевтических мер, нужно дифференцировать с отеком на лице при рожистом воспалении, герпетических высыпаниях, синдромом Мелькерссона -Розенталя и т. д. Под той или иной нозологической формой ал­лергии кожи может протекать любое заболе­вание с кожными проявлениями: сифилис, чесотка, розовый лишай Жильбера и т. д.

В свое время французский ученый, осново­положник мировой дерматологии Дарье пол­ностью растворил учение об аллергии как та­ковое и лишил его значения, как специального научного направления в медицине. К осново­положнику дерматологии прислушался весь мир. О чем свидетельствует научная структура в изучении аллергии, которая присуща Евро­пейской академии аллергологии и иммуноло­гии, то есть сообществу различных клиниче­ских учреждений.

Ни в одной стране мира отдельно специа­листов по аллергологии и аллергологических отделений не существует. За рубежом работа­ют центры астмы, респираторных заболеваний, кожных болезней, где клиническая им­мунология является вспомогательным подраз­делением. И только в бывшем СССР в 80-е го­ды прошлого века, не разобравшись в сути на­учного (иммунологического) изучения аллер­гии, в структуре здравоохранения организо­валась аллергологическая служба. Фактически из новой, еще не сформированной науки вы­росла новая специальность - «врач-аллерго­лог», которая была отдана терапевтам и педи­атрам. Научное направление в изучении ал­лергии с образованием новой специальности «врач-аллерголог», которая объединила не но­зологические единицы, а множество специ­альностей, было принято только в бывшем СССР. Симптом - аллергия, а не диагноз, полу­чил специальное научное направление в ме­дицине.

До сих пор в Украине не решен вопрос: ал­лергология - это наука или практика (специальность)? Эта специальность не утверждена ВАКом, она отсутствует в международной классификации ВОЗ. По логике вещей, врач-аллерголог (терапевт, педиатр) должен об­следовать и лечить, как специалист, и одно­временно делать научную интерпретацию за­болевания вместо ЛОР-врача (аллергический ринит), окулиста (аллергический конъюнктивит), пульмонолога (астма), дерматолога (аллергодерматозы), реаниматолога (отек Квинке), гастроэнтеролога (пищевая аллер­гия) и других.

Выход из создавшейся ситуации определе­ние: аллергология - это не наука и не специ­альность, а теория, соединяющая науку имму­нологию с разносторонней клиникой аллер­гии в различных специальностях (Н. М. Береж­ная и соавт.: «Справочник по аллергологии», 1986). Соответственно, иммунолог-аллерголог - это научный сотрудник, работающий в кон­кретной специализированной клинике. Таким образом, монопольная теория «аллергология» - это соединение науки и практики, включаю­щее в себя многогранность как клиники (спе­циальностей), так и обследования (иммуноло­гического, микробиологического, патофизио­логического), предусматривающего изучение роли нервной, эндокринной систем, генетики.

Аллергологическая служба в Украине

Каковы же результаты работы аллергологической службы Украины? Учитывая то, что аллергические заболевания сопровождаются на­рушениями иммунной системы, именно имму­нология является научной основой в изучении аллергии. Тем не менее, в Украине до сих пор ра­ботают аллергологические центры, специалис­ты которых не имеют знаний по клинической иммунологии.

При специальности, не утвержденной ВАКом, врачи-аллергологи (терапевты) ведут непрофильную диагностику пациентов по ЛОР-патологии, дерматологии, офтальмоло­гии и т. д. Не имея знаний и дерматологиче­ской практики, аллергологи ставят не кон­кретные диагнозы кожной патологии, а абст­рактный диагноз аллергодерматоз, отсутству­ющий в международной классификации ВОЗ. Специфическая гипосенсибилизация (лече­ние аллергенами) проводится пациентам с различными дерматологическими заболева­ниями, имеющими жизненные противопоказа­ния к данному методу. В документации - сплошные ошибки в диагностике, и как следст­вие - неадекватное лечение. Без конкретных специалистов ошибочно оформляется ВТЭК, ВКК, что привело к массовым жалобам насе­ления региона (приказ МЗ Украины № 33 от 1995 г.).

К большому сожалению, аллергологическая служба в течение 11 лет в независимом государстве Украине не аттестована, нет аллерго-иммунологического центра - головного учреж­дения, нет государственных аллергенов и осна­щенных иммунологических лабораторий.

По юридическому статусу «аллергология-иммунология» - это субдисциплинарная нау­ка, а согласно приказу № 168 МЗ Украины от 1991 г. аттестация врачей в этой области медицины может проводиться только по субспе­циальностям. Приказ № 359 МЗ Украины от 1998 г. гласит, что лица, которые не работают в течение трех лет по конкретной специаль­ности, своевременно не прошли аттестацию, не могут заниматься лечебной деятельностью. Возникают вопросы: как аллергологическая служба в течение одиннадцати лет может быть не аттестованной? Как субдисциплинар­ная наука может существовать в практическом здравоохранении?

Историческая справка

По инициативе академика А. Д. Адо была организована научно-исследовательская лаборатория АМН СССР, с 1979 года она вли­лась в организованный в Москве Институт иммунологии АМН СССР с клиникой на 200 коек. В Казанском НИИ эпидемиологии, мик­робиологии и инфекционных заболеваний был создан центр, в котором начали глубоко разрабатывать проблемы инфекционной ал­лергии и аллергозов, так как это направление в иммунологии является ведущим. В Киеве со­зданы высококачественные бактериальные аллергены, сформулированы теоретические обоснования для их использования при инфекционно-аллергических реакциях.

Итоги

Несмотря на тот факт, что еще в 1998 го­ду вышел приказ МЗ Украины № 104 по иммунологии, где была намечена обширная программа по преподаванию иммунологии всем специалистам, данная программа до сих пор в Украине не претворена в жизнь. Невзирая на то, что в XXI веке, по прогнозам ВОЗ, аллергические и иммунодефицитные состояния выйдут на первое место, в Украи­не - родине Нобелевского лауреата Мечни­кова, в постчернобыльском государстве, где все население сенсибилизировано и имеет вторичные иммунодефициты, нет специали­стов, научных кадров по аллергологии-иммунологии, нет учебников по клинической иммунологии и аллергологии по различным специальностям, нет статистики аллергозаболеваний, нет кафедры и базы клиничес­кой иммунологии и аллергологии по подго­товке кадров по различным специальностям.

В Москве проходят симпозиумы по пере­смотру 20-летнего отставания в медицинском образовании, на кафедре клинической имму­нологии и аллергологии прошли подготовку 1327 врачей различных специальностей. В Бе­лоруссии решением ООН и Совета Министров страны создан международный колледж, где от­водится 576 часов преподавания иммунологии по 12 дисциплинам.

А мы пытаемся раздельно проводить съез­ды аллергологии от иммунологов, писать приказы по аллергологии, иммунологии, не задумываясь над тем, возможно ли аллергию (симптом - охватывающий множество забо­леваний в различных областях) лечить по приказам?

Итог: медицина на Украине отстает на 25 лет в науке, образовании, подходах к терапии любого заболевания.

Харьков обладает огромным научным по­тенциалом, лечебными базами, кадрами, спо­собными взять на себя лечебную и научную работу в изучении проблем аллергии. Учитывая тот факт, что 80% аллергии - это патология кожи, необходима помощь Украинского НИИ дерматологии и венерологии, Института им­мунологии и микробиологии им. Мечникова.

В организации изучения проблем аллер­гии необходима помощь научно-исследовательских институтов.

  • Института гигиены труда и профзаболе­ваний, занимающегося профессиональной аллергопатологией;
  • Института терапии АМН Украины в изучении аллергических заболеваний, связанных с патологией внутренних органов;
  • Института эндокринологии и обмена ве­ществ им. В. П. Комиссаренко в изучении ро­ли эндокринной системы;
  • Института клинической и эксперимен­тальной неврологии и психиатрии в изучении роли нервной системы при аллергозаболеваниях;
  • ОХМАТДЕТа в изучении аллергии у детей;
  • Института криобиологии в изучении им­мунологии репродукции;
  • Медико-генетического центра в изуче­нии врожденных аллергических завоеваний;
  • Межрегионального центра детской кли­нической иммунологии.

Предложение в Минздрав

Учитывая отсутствие в международной клас­сификации ВОЗ (МКБ-Х) специальностей «ал­лерголог» и «клинический иммунолог», необхо­димо пересмотреть штатные расписания ле­чебных учреждений, чтобы прекратить непро­фильное ведение больных в различных специ­альностях.

Крайне необходимо и создание аллерго-иммунологического центра по обучению аллергологии и иммунологии врачей различ­ных специальностей. Данная проблема является одной из самых актуальных в здраво­охранении, науке и образовании.

Литература

Адо А. Д. Общая аллергология. - М.: «Медицина», 1978,464 с. с ил.

Аллергология и иммунология //Материалы III съезда имму­нологов и аллергологов СНГ (Сочи, Россия.- 16-20 сентября 2000г., том №2).

Бережная Н. M, Бобкова Л. П, Петровская И. А, Ялкут С. И. Аллергология. Словарь-справочник - К.: Наукова думка, 1986, 448 с.

Дранник Г. Н. <Мешок с сотней болезней» // Зеркало неде­ли, 2000, 25/XI, № 4б (319).

Пухлик Б. М. Иммунологическая, аллергологическая диагнос­тика и иммунокоррекция в практике врача,- Винница, 1992,119 с.

Смирнов В. С, Фрейдлин И. С. Иммунодефицитные состоя­ния.- СПб: «Фолиант», 2000, 568 с.

Соколов Е. С. и соавт. Клиническая иммунология.- М.: Меди­цина, 1998, 272 с, с ил.

Приказ М3 Украины от 27.04.1998 г. № 104 «Про розвиток клінічної імунології в Україні».

Приказ М3 Украины от 20.02.1995 г. № 33 «Про розвиток та удосконалення лікувально-профілактичної допомоги дітям з алергічними захворюваннями».

Приказ МЗ Украины от 21.11.1991 г. «Про дальнейшее улуч­шение аттестации врачей».